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附件
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：特殊教育碩士在職專班招生書面資料審查表
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國立臺灣師範大學
107
學年度特殊教育學系
特殊教育碩士在職專班招生書面資料審查表
姓名：
准考證號碼：
（考生勿填）
身分證字號：
服務單位：
現任職務：
取得學士學位日期：
年
月
日
服務年資：
年
月（計算至 107 年7月底止，現職請附正本，其他須附影本）
以下資料請檢附相關證明文件，並於所附文件項目□中打勾或計次，文件項目依序分類裝訂成冊
，與報名表資料併寄，未附證明文件者不予計分。
類
別
項目
說明及配分
工作經歷
※第一項及第
二項，兩項分
數可以合計，
滿分55分
※請於所附文
件項目□內打
勾
一
□1.專任特殊教育相關工作滿5年以上
最高40分
□1.專任特殊教育工作滿2-4年
□2.兼任特殊教育工作滿5年以上
最高35分
□1.專任教育、輔導諮商相關工作滿5年以上
□2.兼任特殊教育工作滿2-4年
□3.特殊生家長且擔任相關團體理事或幹部者
最高30分
□1.專任教育、輔導諮商相關工作2-4年
□2.兼任於教育、輔導諮商相關工作3年以上
□3.專任身心障礙社會福利、醫療相關工作滿5年以上
□4.特殊生家長且為相關協會會員者
最高25分
□1.專任身心障礙社會福利、醫療相關工作滿2-4年
□2.專任社會福利、醫療相關工作滿5年以上
□3.特殊生家長
最高20分
□1.任職社會福利、醫療工作滿2-4年
最高15分
二
□1.相關工作志工時數2年合計300小時以上
最高15分
□1.相關工作志工時數2年合計200小時以上
□2.相關工作志工時數1年合計150小時以上
最高10分
優良事蹟
滿分15分
※請於所附文
件項目□內
打勾並計次
。
一
獲獎紀錄
□1-1特教
( )次
□1-2普教或輔導
( )次
□1-3其他
( )次
二
記功嘉獎
□2-1全國或國際
性事蹟
大功( )次、小功( )次、嘉獎( )次
□2-2縣市事蹟
大功( )次、小功( )次、嘉獎( )次
□2-3校內事蹟
大功( )次、小功( )次、嘉獎( )次
三
感謝狀、
聘書
□3-1公立單位
( )次
□3-2私立單位
( )次
進修計畫
滿分30分
一
進修計畫
約3,500－5,000字，內容包括:個人相關學經歷、學習願景、生涯發
展、修課規劃、論文主題規劃等。
註：(1)學歷證件以學位（分）證書為準，無學位（分）證書不予核計。
(2)國外大學學位證書，如經查明係偽造，須自負法律責任，本校將溯及既往並報部取消就讀或
畢業資格。
(3)所有適合您之積分事項須備齊證件為憑（事後不予補件），否則不予採計。
(4)本表如不敷使用，在順序不變的情形下，請自行延伸行數。
填表人簽名
(並請加蓋私章)
印
章