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附件
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：身心障礙考生需求申請表
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國立臺灣師範大學
107
學年度在職專班招生考試
身心障礙考生需求申請表
准考證號碼：
（考生勿填）
姓
名
出 生 日 期
身分證字號
性
別
聯 絡 手 機
聯 絡 電 話
報 考 系 所
班
別
系（所）
班
身心障礙類
別 及 狀 況
□視覺障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙（□坐輪椅 □可自行上下樓 □無法自行上下樓）
□腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □多重障礙 □自閉症 □其他
身心障礙考生請依實際需求，由下列應考方式中，申請一或多種方式：
□提供放大為 A3 紙之試題。
□延長考試時間 20 分鐘，惟最多以延長 20 分鐘為限。
□協助考生閱讀或紀錄答案之輔具，請說明：
□其他功能性障礙所需之特別服務，請說明：
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之
功能性障礙認定證明文件
(
正面影本
)
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之
功能性障礙認定證明文件
(
反面影本
)
備
註
1.
申請方式：請於網路報名期間，填寫本申請表件並簽章後，下載『報名專用信封封面』，以限
時掛號郵寄，逾期恕不受理。
2.
應考服務項目之提供以不影響整體考試公平性為原則，並由本校招生委員會就考生所提申
請資料審定之。
3.
凡未依規定申請應考服務之身心障礙考生，一律依一般考生之規定應考，不得以任何理由
要求補助措施。
考 生 簽 章
申
請
日
期