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附件
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：資格審查申請表
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以入學大學同等學力認定標準第六、七條報考國立臺灣師範大學
碩士在職專班招生考試資格審查申請表
姓
名
准考證號
(
考生勿填
)
身 分 證 字 號
出
生
日
期
戶 籍 地 址
通 訊 地 址
聯 絡 電 話
日：
夜：
行動電話：
E-MAIL
：
緊 急 連 絡 人
姓名：
電話：
資格條件審查
文
件
(
請條列說明，
並檢附資料於
後
)
1.
適用入學大學同等學力認定標準條次（請勾選一項）□第六條
□第七條
2.
審查文件說明：
備註：
1.
具備「入學大學同等學力認定標準」第五條所列任一資格者，不可申請以「入學大學同等學力認定
標準」第六條或第七條報考，違者將取消報考資格。
2.
請於
106
年
12
月
14
日前
(
以郵戳為憑，逾期不受理
)
，自報名系統列印正表、副表及報名專用信封
封面，將相關資格條件審查證明文件連同本表及各學系規定繳交之書面審查資料，以限時掛號郵
寄。
3.
收件人：國立臺灣師範大學招生委員會；收件地址：
10643
臺北師大郵局第
139
信箱。
4.
經本校審查不通過者，將另行通知考生申請退費。
報考人簽章：
年
月
日
(以下各欄考生勿填)
審查階段
審查結果
初審結果
(
各院、系所審查
)
□審查通過
□審查不通過，理由：
院、系所主管核章：
年
月
日
複審結果
(
招生委員會審查
)
□審查通過
□審查不通過，理由：
國立臺灣師範大學招生委員會
(
戳印
)