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附件
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：身心障礙考生需求申請表
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國立臺灣師範大學
108
學年度在職專班招生考試
身心障礙考生需求申請表
准考證號碼： （考生勿填）
姓
名
出 生 日 期
身分證字號
性
別
聯 絡 手 機
聯 絡 電 話
報 考 系 所
班
別
系（所） 班
身心障礙類
別 及 狀 況
□
視覺障礙
□
聽覺障礙
□
肢體障礙（
□
坐輪椅
□
可自行上下樓
□
無法自行上下樓）
□
腦性麻痺
□
身體病弱
□
情緒行為障礙
□
學習障礙
□
多重障礙
□
自閉症
□
其他
身心障礙考生請依實際需求，由下列應考方式中，申請一或多種方式：
□
提供放大為
A3
紙之試題。
□
延長考試時間
20
分鐘，惟最多以延長
20
分鐘為限。
□
協助考生閱讀或紀錄答案之輔具，請說明：
□
其他功能性障礙所需之特別服務，請說明：
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之
功能性障礙認定證明文件
(
正面影本
)
請於此處浮貼身心障礙手冊或由醫療單位出具之
功能性障礙認定證明文件
(
反面影本
)
備
註
1.
申請方式：請於網路報名期間，填寫本申請表件並簽章後，下載『報名專用信封封面』，以限
時掛號郵寄，逾期恕不受理。
2.
應考服務項目之提供以不影響整體考試公平性為原則，並由本校招生委員會就考生所提申
請資料審定之。
3.
凡未依規定申請應考服務之身心障礙考生，一律依一般考生之規定應考，不得以任何理由
要求補助措施。
考 生 簽 章
申
請
日
期