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附件
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：樂活產業高階經理人企業管理碩士在職專班
(EMBA)
個人資料表
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國立臺灣師範大學 108 學年度樂活產業高階經理人企業管理碩士在職專班
(EMBA)個人資料表(Ι)
姓 名
性
別
請貼上兩吋照片一張
(照片背後請書寫姓名)
身份證號碼
婚 姻 狀 況
出生年月日
年 月 日
國
籍
戶 籍 地 址
□□□□□
通 訊 地 址
( )同上
□□□□□
聯 絡 電 話
(O) (H) 手機：
E-mail
Fax
學
歷
年 月 大學/專科 科/系/所 年制 專科/學士/碩/博 畢(肄)
現
職
服 務 公 司
公
司
名
稱
產 業 別
服 務 部 門
職
稱
起
訖
年
月 年 月 ～ 年 月
管 理 員 工 數
公司總員工數
公 司 資 本 額
年 營 業 額
公司主要產品
與
服
務
公 司 地 址
推 薦 人
姓
名
服 務 機 構
職
稱
聯 絡 電 話
與申請人關係
校 友 與 否
系/所
級
系/所
級
緊 急 事 件
聯 絡 人
關 係
聯 絡 電 話
※報名人保證本表各欄所填均屬實，如將來查證不實，願負一切法律責任，概無異議。
簽名： 年 月 日