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國 立 臺 灣 師 範 大 學
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學 年 度 碩 士 班 招 生 考 試
附 件
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： 身 心 障 礙 考 生 在 校 學 習 紀 錄 表
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國立臺灣師範大學
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學年度碩士班招生考試
身心障礙考生在校學習紀錄表
※本表請由現階段（或前階段）之特殊教育專責單位填寫
基本資料
學生姓名
就讀學校
學校代碼
出生日期
年 月 日
□應屆 □非應屆
障礙類別
□視覺障礙 □聽覺障礙 □肢體障礙
（

坐輪椅

可自行上下樓

無法自行上下樓）
□腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □多重障礙 □自閉症 □其他
教 育 史
醫 療 史
能力現況評估
溝通能力 □可清楚表達意見 □僅可簡單表達意見 □其他：
行動能力 □使用輪椅或代步車□無須使用輔具即可自行上下樓□需使用輔具( )
上下樓
人際關係 □可與同學一般交往 □僅與少數特定同學交往 □其他：
健康情況 □可自理日常生活 □須定期複診 □其他：
學業能力 □可參與一般學習 □須變更課程與學習活動：
校內評量方式
試題：□一般書面 □書面放大 ％ □點字 □電腦 □語音播放 □人工報讀 □其
他：
作答：□一般紙筆 □點字機 □電腦 □口語 □旁人協助或解釋 □其他：
場地：□一般教室 □獨立試場□其他：
時間：□一般時間 □提早 分鐘入場 □延長紙筆測驗考試時間（□各科均延長
分鐘）
□增加休息次數 □其他：
輔具：□特殊桌椅 □點字機 □盲用電腦 □檯燈 □放大鏡 □擴視機
□助聽器或電子耳搭配 FM 調頻系統 □其他：
填寫人
姓名
學校單位用印
電話
職務